Приложение № 3
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 14 декабря 2009 г. № 984н

	Медицинская документация
	Учетная форма № 001-ГС/у

Заключение
медицинского учреждения о наличии (отсутствии) заболевания,
препятствующего поступлению на государственную гражданскую
службу Российской Федерации и муниципальную службу
или её прохождению
от «		»		20		г.	

1. Выдано		
	(наименование и адрес учреждения здравоохранения)	

2. Наименование, почтовый адрес государственного органа, органа муниципального образования, куда представляется Заключение 
Администрация Новотитаровского сельского поселения Динского района,
353211, Краснодарский край, Динской район, ст. Новотитаровская, ул. Советская, 63	

3. Фамилия, имя, отчество		
	(Ф. И. О. государственного гражданского служащего Российской Федерации, муниципального служащего либо лица, поступающего на государственную гражданскую службу Российской Федерации, муниципальную службу)	

4. Пол (мужской/ женский)*		

5. Дата рождения		

6. Адрес места жительства	

7. Заключение

Выявлено наличие (отсутствие) заболевания, препятствующего поступлению на государственную гражданскую службу Российской Федерации (муниципальную службу) или ее прохождению*.

Должность врача, выдавшего заключение				
	(подпись)		(Ф. И. О.)	

Главный врач учреждения здравоохранения				
	(подпись)		(Ф. И. О.)	
Место печати